L'agence Medicare propose une vérification annuelle de l'éligibilité avant l'inscription pour les bourses d'assurance maladie

Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont proposé le 27 octobre 2026 de réécrire la manière dont les bourses d’assurance maladie de l’Affordable Care Act vérifient l’éligibilité, en ajoutant une fenêtre de vérification obligatoire avant la période d’inscription ouverte et en interdisant les subventions anticipées aux primes tant qu’un problème de correspondance des données d’un consommateur n’est pas résolu. La proposition, déposée sous la référence CMS–9873–P sous le RIN 0938–AW03, est publiée dans le Federal Register du 27 octobre 2026 (Vol. 91, No. 206, Proposed Rules, p. 67656) et prévoit une période de commentaires de 30 jours se clôturant le 27 novembre 2026.

Ce que la proposition modifierait

Le projet modifie la partie 155 du titre 45 du CFR afin de mettre les pratiques d’éligibilité et de vérification des bourses en conformité avec la section 71303 de la loi publique 119–21 du 4 juillet 2025, la législation sur la réduction d’impôts pour les familles travailleuses (Working Families Tax Cut). Cette disposition ajoute la section 36B(c)(5)(A) du Code des impôts internes, effective pour les années fiscales commençant après le 31 décembre 2027, et prévoit qu’à partir du 1er janvier 2028, un mois n’est généralement pas considéré comme un mois de couverture à moins qu’une bourse n’ait vérifié l’éligibilité de l’adhérent à s’inscrire à un régime de santé qualifié et, le cas échéant, au crédit d’impôt anticipé sur les primes.

Le CMS déclare interpréter le terme légal « vérifier » comme étant les procédures de vérification existantes en vertu de la section 1411 de l’Affordable Care Act et de ses règlements d’application, et s’appuie donc sur le mécanisme actuel de correspondance des données plutôt que de le remplacer.

Pas de subventions tant qu’un problème de correspondance des données persiste

La règle modifierait l’article § 155.315(f)(4)(ii) afin que les bourses ne puissent pas autoriser de crédits d’impôt anticipés sur les primes ou de réductions de partage des coûts pour les demandeurs présentant des problèmes de correspondance des données dans l’une des catégories suivantes jusqu’à ce que la bourse les tranche :

• la citoyenneté et le statut de présence légale en vertu de § 155.315(c) ;
• la résidence en vertu de § 155.315(d) ;
• la couverture essentielle minimale autre que par l’intermédiaire d’un employeur en vertu de § 155.320(b) ;
• le revenu annuel du foyer, la taille de la famille et le statut de non-citoyen éligible en vertu de § 155.320(c)(3) ;
• la couverture parrainée par l’employeur en vertu de § 155.320(d).

La restriction ne s’appliquerait pas lorsque le foyer fiscal du demandeur est admissible à une période d’inscription spéciale décrite dans § 155.420(d)(2)(i) ou (ii). Un nouvel article § 155.315(f)(4)(iii) établirait également des règles pour les adhérents qui signalent un changement après que la bourse a déjà vérifié les mêmes critères.

Une fenêtre de vérification en août avant l’inscription ouverte

Le nouvel article § 155.410(h) exigerait que chaque bourse d’échange mette en œuvre une période de vérification préalable à l’inscription ouverte, débutant le 1er août de chaque année et se terminant au début de son inscription ouverte, à compter du 1er août 2027 pour l’année de régime 2028. Pendant cette fenêtre, les consommateurs pourraient fournir, au minimum, le revenu du foyer, le statut de citoyenneté ou de présence légale, le statut d’incarcération et le lieu de résidence. Selon les modifications proposées à l’article § 155.335, un adhérent ne pourrait être redéterminé comme éligible pour l’année de régime suivante à moins que le revenu, la taille de la famille, le statut de citoyen ou de non-citoyen éligible, toute autre couverture essentielle minimale et la résidence ne soient fournis ou confirmés le ou après le 1er août et au plus tard le 31 décembre de l’année précédente.

Un nouvel article § 155.400(i) permettrait aux demandeurs de mettre en « attente » la sélection d’un régime afin que celle-ci ne parvienne à l’émetteur qu’une fois l’éligibilité aux subventions déterminée. De nouvelles règles relatives à la date d’entrée en vigueur dans les articles § 155.410(f)(5) et § 155.420(b)(6) indexeraient la couverture au 15 du mois : une résolution d’ici le 15 donne lieu à une couverture au premier du mois, une résolution ultérieure au premier du mois suivant.

Estimations des coûts et de la couverture

Le CMS estime que ces changements réduiraient les inscriptions de 332 500 personnes par an — 237 500 sur les bourses de la plateforme fédérale et 95 000 sur les bourses d’État — et réduiraient les dépenses liées au crédit d’impôt anticipé sur les primes de 7,6 milliards de dollars par an à partir de l’année de régime 2028, dont 2,6 milliards de dollars attribuables à la seule baisse des inscriptions et le reste à la suspension des subventions pendant les périodes d’incohérence. Il prévoit 1 749 325 problèmes supplémentaires de correspondance de données sur la plateforme fédérale, une charge administrative annuelle de 72,6 millions de dollars pour les consommateurs, une augmentation des primes de 0,4 %, et des coûts de mise en œuvre uniques de 1,5 million de dollars pour la plateforme fédérale et de 32,7 millions de dollars pour les 22 bourses d’État, respectivement, pour la seule fenêtre de pré-inscription.

Mehmet Oz, administrateur du CMS, a approuvé le document le 13 octobre 2026.

Pourquoi c’est important

Pour les quelque 16,6 millions de personnes bénéficiant d’une couverture subventionnée via une bourse d’échange, la règle mettrait fin à la réinscription automatique basée sur des données antérieures et exigerait une confirmation annuelle du revenu, de la taille du foyer, du statut d’immigration et de la résidence, les subventions étant suspendues dès qu’une incohérence est ouverte. Pour les bourses d’État ainsi que pour les agents et courtiers en ligne qui ont géré 76 % des inscriptions pour l’année de régime 2026, cela signifie reconstruire les flux de demande, les avis et la capacité des centres d’appels autour d’un calendrier allant d’août à décembre.

Source : Federal Register, Vol. 91, No. 206, 27 octobre 2026, Proposed Rules, p. 67656 (référence officielle : CMS–9873–P).